Dr. med. Johannes Ammon

Dieses Protokoll soll der Pflege auf Intensivstationen helfen, die richtige Insulin-Dosierung für eine stabile Blutzuckereinstellung ihrer Patient/innen zu finden. Es ist für die Anwendung bei hyperglykämischen, erwachsenen Patienten auf der Intensivstation vorgesehen.

Es sollte nicht bei diabetischer Ketoazidose oder hyperosmolarer Diabetes-Entgleisung verwendet werden, da diese Patient/innen möglicherweise höhere anfängliche Insulindosen, intravenöse Glucose und weitere Therapien für ihren Flüssigkeits-, Säure-Base- und Elektrolyt-Haushalt benötigen.

Bei Patienten mit einem BZ von mehr als 500 mg/dl sollte die initiale Therapie ebenfalls sorgfältig mit der Ärztin besprochen werden; hier kann eine höhere Anfangsinsulindosis und eine zusätzliche Überwachung/Therapie erforderlich sein. Wenn die Reaktion des Patienten auf die Insulininfusion zu irgendeinem Zeitpunkt ungewöhnlich oder unerwartet ist oder wenn eine Situation auftritt, auf die dieses Protokoll nicht angemessen eingeht, muss der Arzt zur Beurteilung und für weitere Anweisungen kontaktiert werden.

Therapiebeginn

• Patientenauswahl: Beginnen Sie das Protokoll bei allen Patienten auf der Intensivstation mit mehr als zwei Blutzuckerwerten über 180 mg/dl, bei denen keine rasche Normalisierung des Blutzuckerspiegels zu erwarten ist. Patienten, die essen (siehe Nr. 9 unten), deren Verlegung aus der Intensivstation unmittelbar bevorsteht (<24 Std.) oder die palliativ therapiert werden, sind im Allgemeinen keine geeigneten Kandidaten für dieses Protokoll.

• Zielblutglucose-Bereich: 140-180 mg/dl.

• Anordnungen: Die Anwendung des Insulin-Perfusor-Protokolls muss ärztlich angeordnet werden.

• Insulin-Perfusor: Zubereitung mit 50 IE Alt-Insulin (0,5 mL) in 49,5 mL NaCl 0,9 %.

• Priming: Vor dem Anschließen alle Schläuche luftleer machen.

• Verabreichung: Über den Perfusor in Schritten von 0,5 IE/Std.

• Bolus & initiale Infusionsrate: Den anfänglichen Blutzuckerspiegel durch 100 teilen und dann auf die nächsten 0,5 IE für Bolus und anfängliche Infusionsrate runden.
  Beispiele:

  Ausgangs-BZ = 325 mg/dl:
  325 ÷ 100 = 3,25, runden auf 3,5:
  i.v.-Bolus 3,5 IE + Start der Infusion mit 3,5 IE/Std.

  Ausgangs-BZ = 274 mg/dl:
  274 ÷ 100 = 2,74, runden auf 2,5:
  i.v.-Bolus 2,5 IE + Start der Infusion mit 2,5 IE/Std.

• Vorsicht: Bei abrupter Unterbrechung der enteralen/parenteralen Ernährung ist die Infusionsrate um 50% zu reduzieren.

• Mahlzeiten: Patienten, die i.v.-Insulin benötigen, sind normalerweise nüchtern. In den Fällen, in denen der Patient etwas isst, sollte die Verabreichung von schnell wirksamem Insulin subkutan in Erwägung gezogen werden, um die Mahlzeit "abzudecken" (Gabe von 1 IE pro 15 g verzehrte Kohlenhydrate (übliche Dosis 3-6 IE). In diesem Fall sollte die Infusionsrate während der ersten 3 Stunden nicht erhöht werden.

• Verlegung: Patienten mit Typ 1-Diabetes, insulinpflichtigem Typ 2-Diabetes und Patienten, die mehr als 1 IE/Stunde benötigen, sollten vor der Verlegung von der Intensivstation auf subkutanes Insulin umgestellt werden.

BZ-Überwachung

Während der Infusion ist der Blutzucker stündlich mit einem Blutzuckermessgerät zu kontrollieren. Sobald der Wert stabil ist (3 aufeinanderfolgende Werte im Zielbereich), können die Kontrollen auf alle 2 Stunden reduziert werden. Wenn der Wert 12 bis 24 Stunden lang stabil ist, können die Kontrollen auf alle 4 Stunden reduziert werden.

Wiederaufnahme der stündlichen Kontrollen, bis der Wert wieder stabil ist, wenn:

• der Blutzucker außerhalb des Zielbereichs liegt;
• die Insulininfusionsrate geändert wird;
• sich der klinische Zustand signifikant ändert;
• Steroide, Katecholamine, parenterale Ernährung oder Sondennahrung, Dialyse, CVVH oder CAVH eingeleitet/abgesetzt werden.

Bei Patienten mit Hypotension oder schlechter peripherer Perfusion kann der kapilläre Blutzucker (z.B. mit Fingerstix) ungenau sein; in diesem Fall ist venöses oder arterielles Blut vorzuziehen.

Dosisanpassung

Achtung: Wenn der letzte BZ zwei oder mehr Stunden zurück liegt, muss man die Veränderung pro Stunde ausrechnen.
Beispiel: Wenn der BZ um 2:00 Uhr bei 150 mg/dl liegt und um 4:00 Uhr bei 120 mg/dl, dann ist er in 2 Stunden um 30 mg/dl abgefallen, die stündliche Veränderung liegt also bei -30 mg/dl / 2 h = -15 mg/dl/h.

Empfehlung

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Insulinzufuhr stoppen und 20 ml Glucose 40% i.v. verabreichen;
Blutzucker alle 15 Minuten kontrollieren, bis er ≥90 mg/dl ist.
Dann BZ stündlich erneut messen; bei BZ ≥140 mg/dl 30 Min. warten, dann die Insulingabe mit 50% der letzten Laufrate wieder aufnehmen.

Insulinzufuhr stoppen und 10 ml Glucose 40% i.v. verabreichen;
Blutzucker alle 15 Minuten kontrollieren, bis er ≥90 mg/dl ist.
Dann BZ stündlich erneut messen; bei ≥140 mg/dl 30 Min. warten, dann die Insulingabe mit 50 % der letzten Laufrate wieder aufnehmen.

Insulinzufuhr stoppen.
BZ alle 15 Minuten erneut messen, bis er ≥90 mg/dl ist.
Dann BZ stündlich erneut messen; bei ≥140 mg/dl 30 Min. warten, dann die Insulingabe mit 75% der letzten Laufrate neu starten.

Laufrate < 3 ml/h: um 1 ml/h erhöhen.
Laufrate 3–6 ml/h: um 2 ml/h erhöhen.
Laufrate 6,5–9,5 ml/h: um 3 ml/h erhöhen.
Laufrate ≥ 10 ml/h: ärztliche Rücksprache.

Laufrate < 3 ml/h: um 0,5 ml/h erhöhen.
Laufrate 3–6 ml/h: um 1 ml/h erhöhen.
Laufrate 6,5–9,5 ml/h: um 1,5 ml/h erhöhen.
Laufrate ≥ 10 ml/h: ärztliche Rücksprache.

Laufrate belassen

Laufrate < 3 ml/h: um 0,5 ml/h reduzieren.
Laufrate 3–6 ml/h: um 1 ml/h reduzieren.
Laufrate 6,5–9,5 ml/h: um 1,5 ml/h reduzieren.
Laufrate ≥ 10 ml/h: um 2 ml/h reduzieren.

30 min pausieren, dann:
Laufrate < 3 ml/h: um 1 ml/h reduzieren.
Laufrate 3–6 ml/h: um 2 ml/h reduzieren.
Laufrate 6,5–9,5 ml/h: um 3 ml/h reduzieren.
Laufrate ≥ 10 ml/h: um 4 ml/h reduzieren.

Insulinzufuhr stoppen.
BZ-Kontrolle nach 15 min, um sicher zu stellen, dass der BZ nicht unter 90 mg/dl fällt.
Dann stündliche Kontrolle; wenn BZ ≥ 140 mg/dl, Perfusor mit 75 % der vorigen Laufrate wieder einschalten.

Abweichungen von der Originalpublikation

Dieser Text entstand als (freie) Übersetzung und Anpassung des "Yale-New Haven Hospital ICU Insulin Infusion Protocol (IIP) for Adults", (doi:10.4158/EP11260.OR). In folgenden Punkten wurde bewusst vom Original abgewichen:

• Der Zielbereich für den Blutzucker wird entsprechend aktuellen Empfehlungen und Leitlinien auf 140 bis 180 mg/dl festgesetzt (im Original 120 bis 160 mg/dl). Die Insulindosierungen werden entsprechend angepasst.
• Laufraten über 10 IE/h wurden nicht mehr differenziert aufgeführt. Diese Laufraten liegen m.E. außerhalb des üblichen Therapiebereichs und sollten ärztlich besprochen werden.